デモケース · 病院・リハビリテーション

脳卒中を経て、ヨセフさんが自宅へ

リハビリテーション病棟が退院計画を自宅での日々のステップに落とし込み、フォローアップ受診の前にヨセフさんの様子を把握する流れをご紹介します。

この人物とストーリーは架空のものです。画面はサンプルデータを使用した TailorPath アプリのものであるため、画面上の名前や詳細はストーリーと異なります。

ご紹介ヨセフさん（67歳）

元電気技師で、脳卒中の後、リハビリテーション病棟で回復に取り組んでいます。妻と二人暮らしで、娘のリナさんが近くに住んでいます。もう一度、一人でシナゴーグまで歩いて行けるようになりたいと願っています。

一緒に決めた目標

杖を使い、介助なしで屋内を100メートル歩く
自宅で毎日、バランスと歩行の練習をする
安全に椅子から立ち上がり、座る

プランの流れ

ステップ 1リハビリテーションチーム
病棟のテンプレートから始める
理学療法士は、白紙からではなく、病棟で用意している脳卒中後の歩行テンプレートを開きます。チームが日頃から信頼している運動、リマインダー、質問票があらかじめ入っています。
ステップ 2リハビリテーションチーム
ヨセフさんにとって大切な目標を立てる
退院前に、チームはヨセフさんと一緒に目標を決めます。各目標には −2 から +2 までの5段階があり、「もっと上手に歩く」という目標を、フォローアップ時にチームが評価できる形にします。
ステップ 3ヨセフさん
自宅での一日
自宅では、ヨセフさんがその日の運動と時間を確認し、リマインダーを受け取って、終わったものから完了にしていきます。文字はワンタップで大きくできます。
ステップ 4娘のリナさん
ご家族も参加する
リナさんは、プランで共有された短い介護者向け質問票に毎週回答します。チームは、クリニックの中だけでなく、自宅での様子も把握できます。
ステップ 5リハビリテーションチーム
受診と受診の間に
ダッシュボードには、回答待ちの質問票や更新が必要なプランが表示されます。小さな問題が再入院につながる前に、チームから連絡を取ることができます。
ステップ 6リハビリテーションチーム
根拠にもとづくフォローアップ
フォローアップ受診では、チームが各目標を評価し、退院以降の推移を、ヨセフさんが完了した運動の数と並べて確認します。